Leczenie zależy od grupy przyczynowej. Leczenia hormonalnego nie należy rozpoczynać ani modyfikować bez konsultacji lekarskiej – prowadzi je wyłącznie endokrynolog dziecięcy.
Leczenie KOWD – zwykle obserwacja
Samoograniczające się opóźnienie dojrzewania zwykle nie wymaga leczenia. Wystarczy obserwacja co 6–12 miesięcy (wzrost, stadium Tannera, wiek kostny).
Kiedy rozważyć krótki kurs testosteronu u chłopca:
- istotne obciążenie psychiczne dziecka, dokuczanie, wycofanie społeczne,
- prośba rodziny o „przyspieszenie” – po rzetelnym wyjaśnieniu, czego takie leczenie może, a czego nie może dać.
Czego realnie można oczekiwać po krótkim kursie małych dawek testosteronu?
Może on wywołać pierwsze widoczne cechy wirylizacji, przyspieszyć wzrastanie i zmniejszyć obciążenie psychiczne. Przy małych dawkach początkowych pierwsze efekty częściej obejmują wzrost energii, zwiększenie tempa wzrastania, początkowe owłosienie, powiększenie prącia i zmianę składu ciała. Wyraźny zarost może pojawić się znacznie później.
Czego NIE robi: - nie powiększa znacząco jąder – wzrost objętości jąder zależy przede wszystkim od gonadotropin, a podawany z zewnątrz testosteron może je wręcz przejściowo hamować, - nie zastępuje obserwacji spontanicznej aktywacji osi i nie gwarantuje, że po zakończeniu leczenia dojrzewanie będzie dalej postępowało samoistnie.
Krótki kurs bywa też traktowany jako próba terapeutyczna, po której trzeba obserwować objętość jąder i endogenny testosteron. Powiększanie się jąder świadczy o aktywacji własnej osi hormonalnej – i to jest sygnał, na który czeka lekarz.
U dziewcząt leczenie estrogenami z powodu przypuszczalnego samoograniczającego się opóźnienia stosuje się rzadziej i dopiero po dokładnym wykluczeniu innych przyczyn – niedoboru energii, nadmiernego treningu, choroby przewlekłej, zespołu Turnera i trwałego hipogonadyzmu. Schemat jest indywidualny i powinien być prowadzony przez endokrynologa dziecięcego.
Leczenie czynnościowego zahamowania osi
Leczy się przyczynę. Wyrównanie niedoczynności tarczycy, leczenie celiakii lub nieswoistego zapalenia jelit, ustalenie przyczyny hiperprolaktynemii, odbudowa dostępności energii przy niedoborze kalorycznym czy nadmiernym treningu – po ustąpieniu przyczyny dojrzewanie zwykle rusza samo, bez podawania hormonów płciowych.
Leczenie trwałego hipogonadyzmu – indukcja dojrzewania
Cel: rozpocząć i kontynuować dojrzewanie, a następnie utrzymywać substytucję hormonalną.
U chłopców – testosteron:
- Postać iniekcyjna (estry testosteronu) – domięśniowo co kilka tygodni
- Żele transdermalne – codziennie na skórę
- Faza indukcji – małe dawki, stopniowa eskalacja przez 2–3 lata
- Faza utrzymania – pełna dawka substytucyjna
U chłopców – gonadotropiny (hCG, FSH):
W trwałym hipogonadyzmie hipogonadotropowym alternatywą dla testosteronu może być leczenie gonadotropinami – szczególnie gdy ważny jest rozwój jąder i pobudzenie ich funkcji. Może ono zwiększać objętość jąder, pobudzać komórki Sertoliego, wspierać spermatogenezę i bardziej fizjologicznie odtwarzać dojrzewanie gonad.
To nie jest wyłącznie terapia „przed planami prokreacyjnymi”. Leczenie jest jednak bardziej złożone i dostępne w wyspecjalizowanych ośrodkach.
Pulsacyjny GnRH może być skuteczny przy niedoborze GnRH z prawidłowo działającą przysadką. Nie jest uniwersalną terapią każdego hipogonadyzmu hipogonadotropowego – przy chorobie samej przysadki nie zadziała.
U dziewcząt – estrogeny:
- W indukcji dojrzewania preferuje się naturalny 17β-estradiol, często w postaci przezskórnej. Droga przezskórna omija efekt pierwszego przejścia przez wątrobę i umożliwia podawanie bardzo małych dawek. Doustny 17β-estradiol jest drugim wyborem
- Etynyloestradiolu nie należy traktować jako preparatu preferowanego do fizjologicznej indukcji dojrzewania
- Bardzo małe dawki początkowe, stopniowa eskalacja do dawki dorosłej przez 2–4 lata
- Cel: stopniowy rozwój piersi i macicy, uzyskanie kobiecej dystrybucji tkanki tłuszczowej, prawidłowa mineralizacja kości i rozwój psychospołeczny zgodny z wiekiem
Dodanie progestagenu:
- Zwykle po ok. 18–24 miesiącach zwiększania dawki estradiolu albo po pojawieniu się pierwszego krwawienia
- Termin ustala się indywidualnie, uwzględniając rozwój macicy, grubość endometrium, dawkę estradiolu i przebieg terapii
- Zapobiega nadmiernej stymulacji endometrium
Jak długo? W trwałym hipogonadyzmie leczenie jest zazwyczaj długoterminowe – substytucję hormonami płciowymi prowadzi się zwykle co najmniej do wieku typowej naturalnej menopauzy, a dalsze leczenie ustala się indywidualnie. Natomiast w czynnościowym zahamowaniu osi leczenie przyczynowe może umożliwić powrót naturalnego dojrzewania, a w rzadkich przypadkach nawet wrodzony CHH ulega odwróceniu (z ryzykiem nawrotu).
Leczenie zespołu Turnera – dodatkowe elementy
- Hormon wzrostu (somatropina) – rozpoczynany wcześnie w dzieciństwie, przy potwierdzonym rozpoznaniu i niskorosłości
- Indukcja dojrzewania estrogenami – jeśli badania wskazują na niewydolność jajników i nie rozpoczęło się spontaniczne dojrzewanie, małą dawkę 17β-estradiolu rozpoczyna się zwykle około 11.–12. roku życia. Dawkę zwiększa się powoli przez 2–4 lata, aby możliwie wiernie naśladować fizjologiczne dojrzewanie
Ważna zmiana w stosunku do starszej praktyki: estrogenów nie opóźnia się po to, żeby „nie zahamować efektu hormonu wzrostu”. Rozpoczęcie małej dawki estradiolu w wieku 11–12 lat jest postępowaniem zalecanym, a leczenie hormonem wzrostu może być prowadzone równolegle. Opóźnianie substytucji estrogenowej może być niekorzystne dla kości i rozwoju macicy.
- Opieka kardiologiczna – zakres i częstotliwość zależą od wykrytych wad i indywidualnego ryzyka; obejmuje echokardiografię, kontrolę ciśnienia i, w odpowiednim wieku, rezonans magnetyczny serca i aorty
- Regularna ocena funkcji tarczycy (TSH)
- Kontrola audiologiczna
- Opieka ortodontyczna
Leczenie zespołu Klinefeltera
Testosteron wprowadza się wtedy, gdy występują kliniczne i hormonalne cechy niedoboru albo dojrzewanie nie postępuje prawidłowo. Sam kariotyp 47,XXY nie oznacza automatycznie konieczności natychmiastowego rozpoczęcia leczenia – nie ustalono korzyści z rutynowego leczenia każdego nastolatka z prawidłowym stężeniem testosteronu. Konieczna jest indywidualna ocena funkcji gonad.
Poza tym: wsparcie logopedyczne i edukacyjne (trudności językowe) oraz wsparcie psychologiczne.
Płodność – co realnie wiadomo
W trwałym hipogonadyzmie hipogonadotropowym – sama substytucja testosteronu lub estrogenów nie przywraca płodności. Do jej uzyskania stosuje się gonadotropiny lub pulsacyjny GnRH; w wielu przypadkach płodność jest osiągalna.
W zespole Turnera – u części kobiet możliwe jest macierzyństwo z wykorzystaniem dawstwa komórki jajowej. Szczegóły i ograniczenia opisujemy w sekcji o rokowaniu – to jest sytuacja, w której obietnice są nie na miejscu.
W zespole Klinefeltera – u części dorosłych mężczyzn można odnaleźć pojedyncze plemniki w tkance jądra metodą micro-TESE i wykorzystać je w procedurze ICSI. Skuteczność zależy od wielu czynników i nie można jej zagwarantować – w publikowanych seriach odsetki bardzo się różnią. Uzyskanie plemników nie jest też równoznaczne z urodzeniem dziecka.
Ważne dla planowania: dostępne dane nie uzasadniają rutynowego wykonywania TESE ani kriokonserwacji u każdego nastolatka z zespołem Klinefeltera – zabieg można wykonać we wczesnej dorosłości. Ponadto wcześniejsze leczenie testosteronem ma znaczenie dla planowania procedury: podawany z zewnątrz testosteron hamuje gonadotropiny i może ograniczać resztkową spermatogenezę, dlatego przy planowanym TESE zaleca się ostrożność w jego rozpoczynaniu. Plan leczenia testosteronem i ewentualnego zabezpieczenia płodności powinien być uzgadniany z doświadczonym andrologiem.
Czym leczenie testosteronem różni się od dopingu anabolicznego?
To ważne pytanie rodziców – i warto odpowiedzieć na nie precyzyjnie.
Testosteron jest naturalnym hormonem steroidowym o działaniu androgenowym i anabolicznym. Nie jest więc prawdą, że „testosteron to nie steryd anaboliczny” – jest nim z definicji. Różnica dotyczy celu, dawki i nadzoru medycznego:
- W leczeniu hipogonadyzmu podaje się go w kontrolowanych dawkach, aby odtworzyć fizjologiczne stężenia – czyli uzupełnić to, czego organizm sam nie produkuje
- Doping polega na stosowaniu ponadfizjologicznych dawek bez wskazania medycznego
Refundacja w Polsce
- Hormon wzrostu w zespole Turnera – refundowany w ramach programu lekowego NFZ B.42 „Leczenie niskorosłych dzieci z zespołem Turnera (ZT)”. Kwalifikacja odbywa się centralnie, przez Zespół Koordynacyjny ds. Stosowania Hormonu Wzrostu, na podstawie potwierdzonego badaniem cytogenetycznym rozpoznania i kryteriów wzrostowych określonych w programie. Konkretny preparat zależy od aktualnego postępowania zakupowego – decyduje ośrodek prowadzący
- Testosteron w hipogonadyzmie u chłopców – dostępny w preparatach iniekcyjnych i transdermalnych
- Estrogeny i progestageny w hipogonadyzmie u dziewcząt – dostępne w postaci przezskórnej i doustnej
- Diagnostyka (badania cytogenetyczne, badania hormonalne, MRI, echokardiografia) – realizowana w ramach NFZ na skierowanie
- Szczegółowy zakres refundacji, kryteria kwalifikacji i wyłączenia oraz konkretne preparaty zmieniają się – aktualne zapisy zawiera obowiązujące obwieszczenie Ministra Zdrowia, a informacje przekaże lekarz prowadzący
